병원청구 기본기와 CSO 영업 처방 유지 전략까지 한번에

병원청구라는 단어, CSO 일을 막 시작한 분이라면 약간 부담스럽게 느껴지실 거예요. 사실 처음 거래처 미팅 들어갔을 때 원장님이 "이건 청구가 안 될 텐데?"라고 한 마디만 던져도 머릿속이 하얘지거든요. 그 한 마디가 곧 처방 중단으로 이어지기 때문이에요.

병원청구는 쉽게 말해 병원이 환자에게 진료한 비용을 건강보험심사평가원(심평원)에 청구하는 절차예요. 보험자가 진료비의 일부를 대신 내주는 구조이다 보니, 청구 기준에 어긋나면 그 금액이 깎이거나 환수되죠. 이게 바로 우리가 흔히 말하는 "삭감"이에요. 내 품목이 자꾸 삭감되면 원장님 입장에서는 손해를 보는 거니까, 그 약을 처방대에서 빼버리는 게 가장 빠른 해결책이 돼요.

이 부분이 핵심이에요.

그래서 병원청구 흐름을 모르는 CSO는, 아무리 친화력이 좋아도 결국 처방을 지키지 못하는 경우가 많더라고요. 반대로 청구 구조에 능숙한 분들은 신규 처방을 따낼 때보다 기존 처방을 지키는 데에서 훨씬 큰 차이를 만들어 내요.

병원청구에서 가장 먼저 챙겨야 할 건 급여 기준이에요. 적응증, 용법 용량, 투여 기간, 병용 제한 같은 조건들이 고시와 가이드라인에 세세하게 정해져 있는데, 이걸 벗어나면 비급여 처방이 되거나 삭감 대상이 되거든요. 같은 성분이라도 제약사마다 허가 범위가 다르고, 같은 약이라도 연령이나 진단명에 따라 청구가 갈리는 경우가 꽤 흔해요(이게 실무에서 진짜 헷갈리는 지점이에요).

이어서 신경 써야 할 게 코드와 진단명 매칭이에요. 원장님이 진단 코드를 어떻게 입력하느냐에 따라 같은 약이 멀쩡히 통과되기도 하고, 깔끔하게 잘려 나가기도 해요. CSO가 미리 "이 약은 OOO 진단 하에서 청구가 안정적이에요" 정도만 정리해서 드려도 청구실 직원분이 굉장히 좋아하시죠. 청구실 분들의 만족도가 곧 처방 유지로 이어진다는 건, 현장 좀 다녀보신 분이라면 다 공감하실 거예요.

삭감이 한 번 떨어졌다고 끝난 게 아니에요. 이의신청, 즉 재심사 청구 단계가 남아 있거든요. 임상 근거 논문, 학회 가이드라인, 유사 사례 판례 같은 자료를 묶어서 청구실에 전달해 드리면 이의신청 통과율이 확연히 올라가요. 제가 봐왔던 사례 중에는, 자료 한 장 잘 정리해 드린 덕에 다음 달부터 그 원장님 처방량이 오히려 늘어난 경우도 있었어요. 솔직히 이런 디테일이 CSO와 일반 영업의 격차를 만든다고 봐요.

그럼 청구 이슈를 어떻게 미리 감지할까요? 거래처가 많을수록 사람의 기억력만으로는 한계가 있어요. 어느 병원이 어떤 품목에서 자주 삭감을 받는지, 신규 고시는 언제 바뀌었는지, 품절약 대체는 어떻게 안내해야 하는지 — 이런 정보가 흩어져 있으면 결국 놓치게 되거든요. 그래서 요즘은 청구 관련 이슈와 처방 동향, 신규 병원 리스트까지 한곳에서 보는 방식이 사실상 표준이 되어가고 있어요.

여기서 잠깐.

병원청구 기준은 한 번 외워두면 끝나는 게 아니라 정기 고시 개정 때마다 흔들려요. 분기마다 적응증 확대, 사용량 약가 연동, 급여 등재·삭제가 이어지는 구조라서 작년 자료로 올해 영업하면 사고 나기 딱 좋아요. 그래서 CSO는 본인의 주력 품목군에 대해서는 최소한 분기마다 한 번 급여 기준을 다시 확인하는 습관을 들이는 게 좋아요. 이게 귀찮아 보여도, 처방 한 건 지키는 비용이 신규 한 건 따는 비용보다 훨씬 적게 들거든요.

마지막으로 강조하고 싶은 건, 병원청구를 "원장님의 문제"가 아니라 "내 매출의 문제"로 받아들이는 태도예요. 청구는 결국 처방의 지속 여부를 결정짓는 마지막 관문이고, 거기에 가장 빠르게 반응할 수 있는 게 바로 우리 CSO잖아요. 청구 구조를 이해하는 영업과 그렇지 않은 영업, 1년만 지나도 거래처 유지율이 완전히 달라져요.

오늘 내용 한 줄로 정리하면, 병원청구를 모르고 하는 CSO 영업은 모래 위에 짓는 집이라는 거예요. 급여 기준 확인 → 청구실 커뮤니케이션 → 삭감 대응까지, 이 세 가지 흐름만 잡아도 처방 유지력은 눈에 띄게 올라가요. 여러분 거래처에서는 지금 어떤 품목이 자주 삭감되고 있나요? 그 한 가지만 짚어봐도 다음 미팅의 주제가 달라질 거예요.

처방 유지 전략을 더 깊이 다룬 글로는 "거래처 이탈을 막는 CSO 사후관리 루틴" 편을 같이 읽어보시면 도움이 되실 거예요.

신규 병원·프로모션·품절약 데이터, CSO 파트너스가 도와드릴게요.